上(shàng)海國際企業商(shāng)務(wù)咨詢服務(wù)有限公司

1)如(rú)是參加上(shàng)海醫(yī)保者，門急診及住院必須按上(shàng)海醫(yī)保規定持社（醫(yī)）保卡和就(jiù)醫(yī)記錄手冊就(jiù)醫(yī)，未使用醫(yī)保者将不予理(lǐ)賠；如(rú)是新(xīn)進員(yuán)工住院的，住院期間(jiān)醫(yī)保信息尚未開通隻能(néng)理(lǐ)賠上(shàng)海城保醫(yī)保範圍的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)；未參加上(shàng)海醫(yī)保者隻能(néng)理(lǐ)賠上(shàng)海醫(yī)保範圍的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)；

2)醫(yī)療收據遺失者，一(yī)律不可理(lǐ)賠，醫(yī)院證明或收據複印件均無效；

4)理(lǐ)賠有效期：

◇ 起算(suàn)日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算(suàn)；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員(yuán)工聘用關(guān)系之日起算(suàn)；

◇ 保障計劃費用由中國員(yuán)工所在的參保單位按月(yuè)(yuè)向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間(jiān)發生(shēng)的有關(guān)費用，我司将不予理(lǐ)賠。

***門急診、住院醫(yī)療費用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理(lǐ)賠期限：一(yī)般情況下(xià)，自發生(shēng)就(jiù)診醫(yī)療費第二日起60天内應申請理(lǐ)賠，特殊情況可适當延長。

外地就(jiù)診理(lǐ)賠

1.在出差期間(jiān)患病，應在當地縣（區）級或縣（區）級以上(shàng)公立綜合性醫(yī)院進行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結束後一(yī)個(gè)月(yuè)(yuè)内攜所有資料到就(jiù)近的醫(yī)保中心補辦結算(suàn)手續，憑醫(yī)保中心出具結算(suàn)單原件及醫(yī)療收據複印件（其他材料同理(lǐ)賠所需材料）來(lái)我司進行理(lǐ)賠；

2.如(rú)果長期駐在外地工作(zuò)（1個(gè)月(yuè)(yuè)以上(shàng)），需提交聘用公司的書面證明（并加蓋公章）後并到各區、縣醫(yī)保辦理(lǐ)就(jiù)醫(yī)關(guān)系轉移事(shì)宜，在工作(zuò)地二級以上(shàng)公立綜合性醫(yī)院進行門診治療所發生(shēng)的費用按上(shàng)海醫(yī)保規定（在就(jiù)醫(yī)醫(yī)療機構開具收據之日起3個(gè)月(yuè)(yuè)内）至就(jiù)近的醫(yī)保中心辦理(lǐ)結算(suàn)手續，憑醫(yī)保中心出具結算(suàn)單原件及醫(yī)療收據複印件（其他材料同理(lǐ)賠所需材料）來(lái)我司進行理(lǐ)賠；

不予理(lǐ)賠範圍

1.在不屬于醫(yī)保範圍和我司規定的醫(yī)院就(jiù)診；

2.應當屬于上(shàng)海醫(yī)保範圍内統籌部分(fēn)；

3.本手冊規定的其它不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生(shēng)的費用。

附錄：

二十種疾病範圍：

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路(lù)移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢(màn)性肝功能(néng)衰竭失代償期

◇腦中風(fēng)後遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病（或稱慢(màn)性腎功能(néng)衰竭尿毒症期）

◇重大器(qì)官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金(jīn)森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發性硬化(huà)症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生(shēng)障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生(shēng)子(zǐ)女(nǚ)保障

适用對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子(zǐ)女(nǚ)醫(yī)療保障且參保單位已經繳費的員(yuán)工；

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子(zǐ)女(nǚ)。

保障範圍

凡适用對象的子(zǐ)女(nǚ)的門急診、住院費用，均屬于本辦法的保障範圍。

子(zǐ)女(nǚ)醫(yī)療費用理(lǐ)賠須知

1.就(jiù)診範圍：中國大陸境内，醫(yī)保範圍内的市(shì)、區、縣二級（含）以上(shàng)公立醫(yī)院（但(dàn)不包括這(zhè)些(xiē)醫(yī)院的外賓病區、特診病區病房(fáng)、特需病區病房(fáng)和高幹病房(fáng)等同類病區或病房(fáng)）。急診或搶救可以到任一(yī)家醫(yī)保指定的公立醫(yī)院就(jiù)診治療，但(dàn)複診時(shí)須到當地二級（含）以上(shàng)醫(yī)保指定公立醫(yī)院就(jiù)診治療。

2.持卡就(jiù)醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按醫(yī)保規定持社（醫(yī)）保卡和就(jiù)醫(yī)記錄手冊就(jiù)醫(yī)，未使用醫(yī)保者将不予理(lǐ)賠。未參加上(shàng)海醫(yī)保者隻能(néng)理(lǐ)賠上(shàng)海醫(yī)保範圍的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)；

3.醫(yī)療費給付标準：

1)被保障員(yuán)工的子(zǐ)女(nǚ)（16周歲以下(xià)）因門急診、住院發生(shēng)的診療費、藥品費、治療費、檢查費、化(huà)驗費、手術材料費，按上(shàng)海醫(yī)保範圍給付個(gè)人(rén)自負部分(fēn)的50％；

2)住院期間(jiān)少兒(ér)基金(jīn)已支付的費用，不重付複給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢(màn)性疾病十四天，超過規定藥量費用将不予理(lǐ)賠。

5.理(lǐ)賠所需資料：

◇ 填寫《子(zǐ)女(nǚ)醫(yī)療理(lǐ)賠申請單》（可至本頁置頂處下(xià)載）；

◇ 病曆卡封面複印件、病史複印件（病史必須清晰記載就(jiù)診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫(yī)師章或簽全名）；

◇ 醫(yī)療費收據原件（醫(yī)院證明、手寫收據或收據複印件無效），收據上(shàng)收費項目及收費日期必須與病曆記錄一(yī)緻；

◇ 化(huà)驗單、檢查報(bào)告單複印件；

◇ 出院小結複印件（住院治療）；

◇ 住院期間(jiān)費用清單複印件（住院治療）；

◇ 首次理(lǐ)賠需提交員(yuán)工結婚證複印件，子(zǐ)女(nǚ)出生(shēng)證複印件。

6.申請理(lǐ)賠期限：

一(yī)般情況下(xià)，自發生(shēng)就(jiù)診醫(yī)療費第二日起60天内應申請理(lǐ)賠，特殊情況可适當延長。

7.理(lǐ)賠有效期：

◇ 起算(suàn)日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算(suàn)；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員(yuán)工聘用關(guān)系之日起算(suàn)；

◇ 保障計劃費用由員(yuán)工所在的參保單位按月(yuè)(yuè)向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間(jiān)發生(shēng)的有關(guān)費用，我司将不予理(lǐ)賠。

***每一(yī)保險年度内，門急診、住院醫(yī)療費用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

不予理(lǐ)賠範圍

1.在不屬于醫(yī)保範圍和本手冊規定的醫(yī)院就(jiù)診，如(rú)：各類康複醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、特需（色）門診及各類增設服務(wù)項目、藥方坐堂門診、各級衛生(shēng)防疫站(zhàn)等等；

2.外配處方或自行購(gòu)藥；

3.醫(yī)療收據原件遺失一(yī)律不可理(lǐ)賠，醫(yī)院證明或收據複印件均無效；

4.自理(lǐ)費用（即為(wèi)自費項目）不可理(lǐ)賠；

如(rú)：挂号費、院外會診費、病曆卡工本費、出診費、給類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診的醫(yī)療費（含診療費、化(huà)驗檢查費手術和用藥、治療等費用）、就(jiù)診交通費、急救車費、空調費、住院費、觀察費、護理(lǐ)費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發票(piào)等。

5.下(xià)列疾病和治療不能(néng)理(lǐ)賠：

1)先天性疾病；

2)兒(ér)保體(tǐ)檢（驗血費、口腔檢查費、預防接種疫苗等費用）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事(shì)故、自殺、醫(yī)療事(shì)故及其他意外事(shì)故而發生(shēng)的醫(yī)療費用；

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理(lǐ)性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安裝義齒）、義眼、義肢、助聽(tīng)器(qì)、近視(shì)（屈光不正）檢查治療、漂白牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黃(huáng)褐斑）、黑痣、白發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視(shì)、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電介質測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、身(shēn)材矮小、肥胖、多動症、心理(lǐ)、行為(wèi)檢測、評估、治療、康複、功能(néng)鍛煉等等；

6)超過醫(yī)保規定的《藥品報(bào)銷範圍》以外用藥：如(rú)各種營養滋補作(zuò)用藥、動物及動物髒器(qì)、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分(fēn)中藥材等；

7)各種醫(yī)療咨詢、心理(lǐ)咨詢、醫(yī)療鑒定、康複醫(yī)療費、給類鑒定費、驗傷費等；

8)醫(yī)保規定以外的檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電子(zǐ)掃描PET、電子(zǐ)束CT、眼科準分(fēn)子(zǐ)激光治療儀、高分(fēn)辨多項顯微鏡（一(yī)滴血）、微電極導向立體(tǐ)定向治療術、白癫瘋植皮、LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等；

9)各種矯形、健美器(qì)具；如(rú)：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器(qì)、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽(tīng)器(qì)、各種磁療用品。眼鏡、牽引器(qì)等；

10)不可單獨收費的一(yī)次性醫(yī)用材料。

6本手冊規定的其他不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生(shēng)的費用。

子(zǐ)女(nǚ)托費

适用對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子(zǐ)女(nǚ)托費報(bào)銷且參保單位已經繳費的員(yuán)工；

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子(zǐ)女(nǚ)。

子(zǐ)女(nǚ)托費報(bào)銷須知

1.遞交正規教育部門當月(yuè)(yuè)開據的托費收據原件，每月(yuè)(yuè)最高給付人(rén)民(mín)币50元；

2.子(zǐ)女(nǚ)托費理(lǐ)賠所需資料：

◇ 填寫《子(zǐ)女(nǚ)托費申請單》（可至本頁置頂處下(xià)載）；

◇ 托費發票(piào)原件

◇ 首次理(lǐ)賠需提交員(yuán)工結婚證複印件，子(zǐ)女(nǚ)出生(shēng)證複印件。

住院補貼

适用對象

凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費的中國籍員(yuán)工。

保障範圍

适用對象醫(yī)保範圍内的市(shì)、區、縣二級（含）以上(shàng)公立醫(yī)院（但(dàn)不包括這(zhè)些(xiē)醫(yī)院的外賓病房(fáng)、特需病房(fáng)和高幹病房(fáng)等同類病房(fáng)）内的住院治療均屬于本辦法保障範圍。

保障期限及保障責任

1.理(lǐ)賠有效期：

1)起算(suàn)日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算(suàn)；

2)失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員(yuán)工聘用關(guān)系之日起算(suàn)；

3)保障計劃費用由中國員(yuán)工所在的參保單位按月(yuè)(yuè)向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

1.在保障有效期内，每一(yī)保障年度，适用對象一(yī)次或多次因疾病住院治療累計在180天内，每天依參保選項分(fēn)别給付人(rén)民(mín)币100元或150元（根據貴單位所選保障金(jīn)額決定給付金(jīn)額）住院補貼保障金(jīn)。

住院補貼保障計劃申領須知

1)住院補貼應在出院第二日起的60天内向本公司提出申請；

2)所需材料為(wèi)：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出院小結複印件；

◇ 住院期間(jiān)費用清單複印件。

我司設有30天免責期，在免責期間(jiān)發生(shēng)的有關(guān)費用，我司将不予理(lǐ)賠。

免除責任

1.不屬于醫(yī)保範圍和本手冊規定的醫(yī)院或病房(fáng)就(jiù)醫(yī)；

1)各類康複醫(yī)院、聯合診所、中外合資醫(yī)院、民(mín)辦醫(yī)院、家庭病房(fáng)、私人(rén)診所、外賓病房(fáng)、貴賓病房(fáng)、特需、特色等特殊病房(fáng)的住院醫(yī)療費用；

2)凡入住不符合醫(yī)保規定的醫(yī)院或病房(fáng)者不享受住院補貼，入住觀察室者不享受住院補貼；

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；

3.各種保健性按摩、推拿、音(yīn)樂(yuè)療法、足部反射推拿等的住院；

4.非病理(lǐ)性的住院治療；

5.參加醫(yī)保的适用對象未持（醫(yī)）保卡住院結算(suàn)的；

6.本手冊規定的其他不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生(shēng)的費用。

人(rén)身(shēn)意外險

意外（除交通）死亡40萬，交通意外死亡20萬，疾病死亡10萬。

員(yuán)工團體(tǐ)綜合保障計劃介紹

公司結合上(shàng)海市(shì)醫(yī)保新(xīn)政策，推出了(le)員(yuán)工團體(tǐ)綜合保障計劃。本保障計劃綜合了(le)目前上(shàng)海保險市(shì)場(chǎng)推出的各類醫(yī)療險種，根據政府對職工醫(yī)療保險的規定，覆蓋了(le)員(yuán)工及子(zǐ)女(nǚ)的醫(yī)療需求。具體(tǐ)内容如(rú)下(xià)：

人(rén)身(shēn)保障：意外（除交通）死亡RMB40萬，交通意外死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫(yī)療保障：門急診：在保障責任有效期間(jiān)内，适用對象因疾病所發生(shēng)的門急診醫(yī)療費用，符合上(shàng)海醫(yī)保範圍内個(gè)人(rén)自負部分(fēn)給付100％，設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種疾病除外)。

住院：在保障責任有效期内，參加上(shàng)海醫(yī)保的适用對象，持卡就(jiù)醫(yī)者，符合上(shàng)海醫(yī)保範圍内個(gè)人(rén)自負部分(fēn)給予100％；未參加上(shàng)海醫(yī)保的适用對象，按照上(shàng)海醫(yī)保範圍，給付符合上(shàng)海醫(yī)保範圍的起付标準金(jīn)額及超起付标準以上(shàng)15％自負部分(fēn)費用。

女(nǚ)性被保險人(rén)符合國家計劃生(shēng)育法規條件下(xià)所支出的醫(yī)療費用并屬于保險責任範圍内的費用，本公司按100%的比例賠償。未參加上(shàng)海醫(yī)保的适用對象，符合計劃生(shēng)育的分(fēn)娩住院費用，按照上(shàng)海醫(yī)保規定，給付15％的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)。封頂5000元。

重大疾病：二十種疾病發生(shēng)的醫(yī)療費用，符合上(shàng)海醫(yī)保範圍内的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

子(zǐ)女(nǚ)保障： 16周歲以下(xià)的，符合國家計劃生(shēng)育規定的子(zǐ)女(nǚ)的門急診、住院費用，符合上(shàng)海醫(yī)保範圍内的個(gè)人(rén)自負部分(fēn)給付50％（“少兒(ér)基金(jīn)”賠付費用除外），設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子(zǐ)女(nǚ)托費按規定予以報(bào)銷，每月(yuè)(yuè)不高于50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

體(tǐ)檢保健：每年一(yī)次到指定醫(yī)院體(tǐ)檢。

培訓慰問：節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生(shēng)日禮券，季度電影等。

藥房(fáng)購(gòu)藥：藥房(fáng)購(gòu)買藥品，憑藥房(fáng)商(shāng)業發票(piào)規定金(jīn)額内報(bào)銷，每月(yuè)(yuè)10元。

*** 上(shàng)述标準供參考，具體(tǐ)按聘用單位與我司的約定賠付。若您希望了(le)解具體(tǐ)内容，可聯系相關(guān)客服人(rén)員(yuán)進行咨詢。

體(tǐ)檢保健

每年一(yī)次到指定醫(yī)院體(tǐ)檢。

培訓慰問

節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生(shēng)日禮券等。

福利保障

●醫(yī)療保障

●重大疾病

●獨生(shēng)子(zǐ)女(nǚ)保障

●住院補貼

●人(rén)身(shēn)意外險

●員(yuán)工團體(tǐ)綜合保障計劃

●體(tǐ)檢保健、培訓慰問